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该生品德表现：（优秀、良好、一般、较差）

该生学习成绩：（优秀、良好、一般、较差）

该生家庭经济困难认定等级：（特困、困难、一般困难）

辅导员推荐意见：

                               辅导员签字：

                                           年   月  日

           书记签名：

            （盖 章）    年  月  日

                                     （盖章）

                                                 年  月  日